KARTA ZAPISU UCZNIA DO ŚWIETLICY

W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ

W MIERZYNIE


 

 

1. Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………klasa ………

 

2. Data i miejsce urodzenia ....................................................................................................

 

3. Nazwiska i imiona rodziców (opiekunów prawnych). Telefony kontaktowe do rodziców / prawnych opiekunów dziecka:

 

…………………………………………………………………………………………….

 

…………………………………………………………………………………………….

Bardzo prosimy o natychmiastowe uaktualnianie numerów powyższych telefonów.

4. Adres zamieszkania dziecka

 

…………………………………………………………………………………………………………

 

5. Dodatkowe informacje o dziecku (przeciwwskazania, choroby, przyjmowane leki, inne mające wpływ na proces opiekuńczy), przeciwwskazania lekarskie do zajęć ruchowych i sportowych na hali sportowej i boisku (w jakim zakresie): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Czas pobytu dziecka w świetlicy szkolnej :

 

poniedziałek od .............. do .............

wtorek od ............. do .............

środa od .............. do.............

czwartek od .............. do............

piątek od............... do............

 

7. Moje dziecko korzysta z obiadów szkolnych:

(zaznaczyć właściwe):

ž tak

ž nie

 

9. Osoby, inne niż rodzice, upoważnione do odbioru dziecka ze świetlicy:

(imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

W razie zmiany osoby odbierającej proszę o każdorazowe poinformowanie o tym na piśmie wychowawcę świetlicy. Obowiązkiem rodzica / opiekuna jest każdorazowe poinformowanie wychowawcy o zabraniu dziecka ze świetlicy szkolnej.

...........................................................

Data, czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna

 

Jeżeli dziecko będzie samo opuszczało świetlicę szkolną należy wypełnić poniższe oświadczenie.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczanie przez moje dziecko świetlicy o godzinie……

Ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu . .

...........................................................

Data, czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

pobierz kartę

Z naszej galerii